新北市板橋安泰淞鶴診所爆發急性C型肝炎群聚，9月2日下午又出現令人警覺的新數字。疾管署正式匡列自2025年7月1日起曾在該診所接受針劑注射的民眾，一共1118人，將逐一通知到新北市各衛生所免費抽血。疾管署長羅一鈞更推估，這批被召回者的陽性率可能達到5%至10%，並直言這個比例「仍不算低」。

這也代表，先前確認的11名急性C肝患者，絕不是這起事件調查的終點。

目前11名確診者都曾在板橋安泰淞鶴診所接受注射，其中9人的C型肝炎病毒核酸序列相似度達99.7%至100%，顯示彼此具有高度同源性。衛生單位研判，這可能是一場由醫療行為造成的急性C肝群聚。

事件最早從8月12日兩名同一家人的急性C肝確診者開始。疫調發現兩人都曾多次到安泰淞鶴診所打俗稱「營養針」的療程，後續同一家5口中有3人確診。疾管署再回頭比對近年新北市急性C肝病例及健保就醫紀錄，又找到8名患者曾到這家診所接受注射，病例因此累積到11人。

疾管署與新北市衛生局兩度到診所無預警查核，發現多達9項感染管制缺失。

其中最嚴重的問題，包括把針頭直接插在藥瓶或點滴瓶橡皮軟塞上反覆取藥；預先裝妥藥物的針筒散放在藥品準備區，甚至出現針芯外露；使用後針具未依安全程序處理；藥物、患者血液檢體與個人物品放在同一台冰箱；滅菌設備未落實定期維護。

這些缺失如果同時存在，就不只是某一次護士操作錯誤，而是整套注射安全與感染控制流程出了問題。

新北市先在8月27日暫停診所所有注射相關業務並裁罰30萬元，9月1日進一步勒令診所停止全部業務，直到複查合格。疾管署則把追查時間一路往前推到2025年7月1日。

新北市衛生局接下來會主動通知1118人到衛生所抽血，而且檢查範圍遠超過C型肝炎。

檢驗項目包括愛滋病毒、B型肝炎表面抗原及抗體、C型肝炎抗體及病毒核酸RNA、肝功能AST及ALT，以及梅毒RPR與TPHA抗體。2026年4月至8月間曾接受注射的人，還必須在6個月後再抽一次血，以排除處於感染空窗期的可能性。

疾管署會把陽性者轉介醫療院所治療，C肝藥物目前已有健保給付。

羅一鈞特別拿2017年桃園楊梅維蓮診所C肝群聚事件相比。當時因共用針具等感染管制問題，最後召回約1200人抽血，陽性率高達約16%。經過9年來台灣大規模C肝篩檢與治療，目前全國感染人口已大幅下降，因此疾管署估計本案陽性率約5%至10%。

更麻煩的是，急性C型肝炎患者並不一定會出現明顯症狀。部分感染者沒有發燒、黃疸、疲倦或噁心等症狀，如果沒有抽血，很可能根本不知道自己已經感染。

因此，這起事件真正需要追的，已經不是「板橋有11人感染」。

真正的問題是：1118名曾在這家診所接受注射的人當中，還有多少感染者尚未被發現？

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