新北市板橋區爆發感染C肝的群聚事件,疫調回溯發現竟是打針!疾管署署長羅一鈞說明,一對母子8月時至板橋區「安泰淞鶴診所」注射營養針後,出現黃疸、茶色尿、倦怠等症狀就醫,確診急性病毒性C型肝炎,經疫調發現,新北市共有11人都曾在該診所打針而感染。新北衛生局緊急依法勒令停業,並開罰30萬元,負責醫師孫浩陽移付懲戒。
羅一鈞表示,疾管署8月12日接獲通報板橋2例急性病毒性C型肝炎確定病例,為一對70多歲、50多歲母子,2人曾多次到安泰淞鶴診所打營養針,擴大調查其40多歲女兒也確診,且也曾打過針,5名家人中,就有3人感染,另2名為陰性,母子經治療已出院。
羅一鈞說,這起家庭群聚推測為醫源性群聚,因此回頭追溯新北市全市去年迄今共150名急性C肝確診者,比對健保紀錄發現曾有8名病例,都有該診所注射暴露史。
經病毒核酸序列比對發現,相似度高達99.7%~100%,認定共同感染源為安泰淞鶴診所。加上3名家庭群聚者,診所因打針造成感染累計11人,分別為7男4女,年齡介於40歲至70多歲,都陸續在淞鶴注射過營養針、玻尿酸、抗生素、維他命12、類固醇等。
疾管署8月20日起,兩度會同衛生局至該診所無預警實地查核,發現9大缺失,包括接觸病人前後都未落實手部衛生,以同一支針頭重複取用藥品,診所內未見廢棄尖銳物品收集桶;未使用安全針具,且使用後的針頭使用雙手將針帽回套、床底下可見預先填充藥品的針筒;藥品準備區可見預先填充生理食鹽水的針筒,針芯已外露,放置於紙盒中及注射區鄰近醫療廢棄桶等。初步研判,本起群聚為多環節、多面向,未遵守安全注射行為的感染管制缺失所致。
亞東醫院感染科醫師廖俊星說,C肝治癒率已達98%,且治療1個月就會好。傳播方式主要是透過血液或性行為,包括共用針具,或是碰到帶血的針頭等。
廖俊星說,該診所雖沒讓病患共用針具,但醫護抽取藥瓶中的藥液時,竟把針頭留在橡皮軟塞上,正確應用新的注射針與針筒進入藥瓶抽取藥品,該診所卻重複取藥,甚至在床底下放置事先填充抽取好的生理食鹽水,而非要使用時才開封,都違反常理,大幅增加感染風險,「針具針頭都不貴,難以理解為什麼這麼做」。
新北市衛生局副局長馬景野說,衛生局8月27日根據《傳染病防治法》處最重罰鍰新台幣30萬元,再於9月1日依同法勒令診所即日起停業,至複查結果為止;另將負責醫師移付懲戒,最重可吊銷醫師執照。