新北市「安泰淞鶴診所」爆發急性病毒性C型肝炎群聚群聚感染事件,目前已造成十一人確診。疾管署長羅一鈞二日指出,已啟動回溯擴大疫調,自去年七月起曾至該診所接受注射行為者都將安排檢驗追蹤治療;並公告勒令診所停業並裁罰三十萬元罰款。
新北市衛生局八月十二日接獲兩例同一家人急性C肝通報,疾管署八月十七日確認兩名個案均曾多次至安泰淞鶴診所就醫施打營養針;調查期間,另一名家人也因症狀就醫確診急性C肝。而去年至今年新北市急性C肝通報確診者共一百五十名,進行擴大病例搜尋比對健保就醫紀錄及病歷,發現另外八名病例曾有該診所的注射行為暴露史。
經疾管署進行病毒核酸序列比對,相關個案病毒基因序列相似度高達百分之九十九點七至百分之百,具有高度同源親緣性,研判為同一群聚事件。

疾管署防疫醫師李彥儀指出,此案目前累計十一名急性C肝確診病例具該診所注射暴露史,其中七名為男性、四名女性,年齡為四十多歲至七十多歲,發病日介於今年一月二十九日至八月十八日,目前初步研判本起群聚為多環節、多面向未遵守安全注射行為的感染管制缺失所致。
羅一鈞表示,九年前也發生類似事件,桃園市楊梅區「維蓮診所」荒謬且明顯的跨病人共用針具,這次則沒有明確證據顯示患者使用相同針具,但羅列出來的缺失,都增加交叉傳播風險。
媒體詢及針頭留置於藥瓶部分,廖俊星會後解釋,該針頭為取藥用,不會施打在患者身上,正常程序是每次取藥都要用新的針頭;C肝不太會透過一般生活傳染,主要傳染途徑為針具、性行為等。
經疾管署會同衛生局至該診所無預警感染管制實地查核,亞東醫院教學部主任暨感染科醫師廖俊星指出,「安泰淞鶴診所」有九大缺失,包括「接觸病人前後未落實手部衛生」、「於藥品準備區皆可見針頭留置於藥瓶的橡皮軟塞上(包含點滴),重複使用取藥」、「診所內未見廢棄尖銳物品收集桶;未使用安全針具,且使用後的針頭使用雙手將針帽回套」。
另外還有「藥品準備區或非治療區(床底下)均可見預先填充藥品的針筒,且在藥品準備區可見預先填充生理食鹽水的針筒,已針芯外漏,放置於紙盒中」、「藥品、血液檢體及個人用品均存放於同一冰箱」、「其他可重複使用之器械包裝或容器外部未見滅菌指示膠帶」、「未定期維護滅菌鍋、器械滅菌程序不完全」、「注射區鄰近醫療廢棄桶,具汙染風險」、「未使用漂白水定期環境清消(僅用七十趴酒精)」等。
衛生局表示,現場有多項違規缺失,包括針頭留置於藥瓶並重複抽取藥品,以及於藥品準備區或非治療區放置預先填充藥品的針筒等,均涉及醫療感染控制風險。
衛生局指出,綜合流行病學調查結果及病毒核酸序列比對結果,研判本案為診所內發生之急性C肝群聚事件。
衛生局八月二十七日依據《傳染病防治法》暫停該診所注射相關業務,並裁罰三十萬元;經疾管署病毒基因序列比對,再於九月一日勒令該診所即日起停止所有業務,至複查結果合格為止;另將負責醫師移付懲戒,最重可廢止醫師證書。目前確診個案皆已症狀緩解並出院,衛生局將主動聯繫個案並持續追蹤。
疾管署表示,衛生局經和疾管署及感管專家商議後,將擴大回溯建立自去年七月一日起曾至該診所接受針劑注射民眾名冊,通知其至新北市各衛生所抽血檢驗;其中如為今年四到八月接受注射者,六個月後要再追蹤一次抽血,以確認和排除相關感染。
疾管署匡列自去年七月一日起曾至該診所接受針劑注射者名冊一千一百一十八人;羅一鈞推估,陽性率約百分之五至十。