高雄安泰醫院網紅減重醫師王銘嶼去年爆發在10天內、接連有2名女性病患因為接受縮胃曠腸手術死亡,高雄市衛生局調查後,醫懲會決議廢止其執業執照,衛生福利部最新公布專案調查報告,則直指主因就是主刀醫師對於減重手術適應症認定標準寬鬆、手術風險評估不足,以及醫療團隊對於術後照護之警覺性與應變處置能力較低。

衛福部是近日公布「安泰醫院(高雄市)減重手術死亡事件醫療事故專案調查報告」,並依調查結果提出相關的病人安全改善建議。

該起事件起因於,33歲的女性病人甲、41歲的女性病人乙,分別114年6月30日及7月10日接受減重手術後,分別於7月3日、7月12日死亡,引發質疑。

衛福部在報告中指出,分析直接影響因素有三,一是未符合一般減重手術適應症而執行手術,像死亡的病人乙的BMI 31.79,不符合相關減重手術適應症範圍,涉過度醫療。經高雄市政府衛生局醫師懲戒委員會決議,依醫師法第25條之1規定,廢止主刀醫師執業執照。

第二是手術風險評估不足,主刀醫師僅診視病人1次門診,溝通管道多為社群通訊軟體,未留有病歷資料,無法得知有無評估病人病情、手術併發症、術後照護處置等手術風險。以病程變化而言,並未給予完整評估。

第三則是醫療團隊進行術後照護之警覺性與應變處置能力不足,衛福部在報告強調,本事件二名病人於手術後之照護期間,病房照護病人人員與減重團隊成員於警覺性與應變處置能力不足,進而影響轉診時機及預後。

衛福部報告也認為醫院對於減重團隊應有管理之責任,報告指出,醫院與減重團隊的合作模式,為各自獨立運作,並無管理制度及從屬關係,減重團隊應遵守醫院規範,醫院對醫療團隊應進行適當監督,包括醫療業務之執行及結果。

衛福部報告最後改善建議,強調醫院應將減重團隊納入管理,減重團隊需依醫院既有規範,進行醫療業務,並視消化外科(減重手術)特性,建立醫院相關制度,全員一致遵行,共同維護病人安全與醫療品質。醫院增加新科別及團隊,於合作初期應經常辦理相關教育訓練,如減重手術術後合併症及注意事項,以提升並確保人員之照護能力。

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