新北市板橋區安泰淞鶴診所爆發嚴重的急性病毒性C型肝炎群聚事件。疾病管制署署長羅一鈞9/2表示，疾管署於8/12接獲通報2例一家人急性C肝確定病例，衛生單位隨即啟動疫調，發現個案均曾多次至安泰淞鶴診所施打自費營養針。後續擴大搜尋比對，累計已有11名急性C肝病例具該診所注射暴露史，研判為醫源性群聚感染。
新北市政府衛生局馬景野副局長表示，該診所因違反《傳染病防治法》多項規定，包括針頭留置藥瓶重複使用等9大感管缺失，已依法勒令該診所即日起停止所有業務、負責醫師移付懲戒，最重可廢止醫師證書，並重罰30萬元。
新北市衛生局將回溯通知114年7/1起曾至該診所接受注射行為的民眾，安排檢驗、追蹤與治療。由於這些群聚病人打的是營養針，均為自費沒有申報健保，衛生局由診所電腦資料取得資訊，預計共要列冊追蹤1118人。
疾管署李彥儀防疫醫師說明，由於這兩例一家人染C肝，後續追蹤該一家5口均有到該診所就醫，5人抽血檢驗後確認3人確診C肝、2人陰性，他們察覺案情有異，疾管署即會同衛生局至該診所實地查核，發現多項驚人缺失。
亞東醫院教學部主任暨感染科醫師廖俊星指出，該診所不僅未落實手部衛生，藥品準備區竟然可見針頭留置於藥瓶橡皮塞上，重複使用取藥。診所內甚至沒有廢棄尖銳物品收集桶，並重複使用針頭，甚至使用後的針帽還用雙手回套，感管流程完全不合格。
更離譜的是，查核人員在藥品準備區與病床底下均發現預先填充藥品的針筒，且部分針筒針芯外漏。診所內將藥品、血液檢體及個人用品混放於同一冰箱，滅菌鍋也未定期維護。環境清消僅使用70%酒精，而非有效的漂白水。種種缺失導致病患在接受針劑注射時，面臨極高的感染風險，這也是釀成此次群聚感染的主因。
於藥品準備區皆可見針頭留置於藥瓶的橡皮軟塞上（包含點滴），重複使用取藥。
診所內未見廢棄尖銳物品收集桶；未使用安全針具，且使用後的針頭使用雙手將針帽回套。
藥品準備區或非治療區（床底下）均可見預先填充藥品的針筒，且在藥品準備區可見預先填充生理食鹽水的針筒，已針芯外漏，放置於紙盒中。
其他可重複使用之器械包裝或容器外部未見滅菌指示膠帶。
目前累計11名確診病例年齡介於40多歲至70多歲，發病日介於今年1/29至8/18。進一步檢驗發現，其中9名個案病毒核酸序列相似度高達99.7%至100%，具高度同源親緣性。
疾管署綜合疫調與基因序列分析，研判極可能有共同感染源。由於潛伏期可達6個月，衛生局決定擴大回溯至114年7/1起至該診所接受注射的民眾。馬景野副局長表示，倘若抽血發現C肝陽性病人，新北衛生局將會負起照護責任。
衛生局將主動通知名冊內的民眾前往衛生所抽血檢驗。檢測項目包含愛滋病毒、B型肝炎、C型肝炎、肝功能及梅毒等。若民眾曾於115年4月至8月在該診所接受注射，6個月後還需再追蹤1次。民眾若有疑慮，也可主動撥打新北市防疫專線0222586923或0911183353，由專人提供諮詢與後續採檢安排。
急性C型肝炎若未及時治療，約有20%至30%患者會演變成慢性C型肝炎，未來可能引發肝硬化甚至肝癌。患者常見症狀包含發燒、疲倦、厭食、噁心或黃疸，但也有人症狀不明顯。
李彥儀醫師提醒，現在急性與慢性C肝均已有健保給付口服抗病毒藥物，治癒率極佳。接獲通知的民眾切勿驚慌，應配合檢驗以保護自己。
羅一鈞署長表示，國內上次發生C肝群聚，為2017年楊梅維蓮診所案。當時該診所護理人員重複使用針具與單次使用藥瓶，造成5名急性C肝病例且基因高度同源，最終診所被勒令停業並裁罰。
羅一鈞署長強調，醫療機構務必遵守安全注射行為，絕對不可重複使用針頭或預充針筒，以維護民眾醫療安全與健康權益。
針對診所被裁罰，安泰淞鶴醫師孫浩陽出面接受《TVBS新聞》訪問時，坦承感染管制作業確實存在缺失，但強調絕對沒有用同一針頭打在病患身上。
廖俊星醫師解釋，雖然留置在藥瓶上的針頭為取藥用，不會施打在患者身上，但是正常程序是每次取藥都要用新的針頭，該診所抽藥未落實無菌操作sop，也是不行。
羅一鈞署長指出，9年前楊梅維蓮診所案回溯召回約1200人接受抽血檢驗、陽性率約16％，不過這9年來提供很多篩檢與治療的努力下，國內感染人數下降8成以上，預估這次事件的陽性率約落在5％到10％之間，提醒曾到該診所打過針的民眾務必配合抽血檢查，若驗出陽性也會由衛生局安排轉介到合適的醫療院所治療。
◎ 圖片來源／丁彥伶攝．疾病管制署．新北市衛生局提供
◎ 諮詢專家／羅一鈞署長．馬景野副局長．李彥儀醫師．廖俊星醫師
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