屏東一名患者因血便接受大腸鏡檢查後，被診斷出內痔嚴重出血。屏基肝膽胃腸科醫師林群峰開立七天療程的痔瘡塞劑供患者使用，不料患者竟將塞劑誤認為口服藥物，連續拆開服用長達一週。
患者回診時，林群峰詢問使用塞劑後是否有改善，患者表示困惑並反問「什麼塞劑？」經醫師出示照片後，患者才恍然大悟表示「那個是塞屁股的喔？我以為是口服藥，都打開來吞下去」。
林群峰在社群平台分享此門診插曲時，以幽默語氣表示「伯伯你也太猛」，但同時也坦言醫療團隊的責任，標註「是我們的錯沒有好好衛教，下次改進」。
屏基藥師陳慧娟指出，誤食外用藥物後需留意身體狀況，特別是腎臟或心臟功能較弱的患者應更加謹慎。她表示醫療團隊通常會先觀察患者是否出現腸胃不適或其他身體異常症狀。
在該個案中，患者幸運地未因誤食而引發任何不適反應，只是該塞劑若以口服方式使用，會造成口腔油膩的副作用。 陳慧娟進一步提醒用藥安全，若將皮膚外用藥膏誤用於眼睛部位，其中的賦形劑成分可能刺激眼睛組織，必須立即用大量清水沖洗。
此案例凸顯醫療衛教的重要性，醫師與藥師應清楚說明用藥方式，患者也應主動確認用法用量，以避免類似誤會發生。
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